最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（2022修正）

第六條　醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費，賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用，可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。

賠償義務人應否賠償社會保險機構已支付的醫療費?

【理解與適用】

來源：最高人民法院民事審判第一庭編《最高人民法院人身損害賠償司法解釋理解與適用（2022版）》

司法實踐中，通常受害人醫療費的一部分已通過社會保險機構實時報銷。此時賠償義務人是否還應賠償已報銷的部分醫療費，尚有不同認識。

第一種意見認為：基于損害填補原則，賠償權利人已經獲得了社會保險報銷的費用，不能再次從侵權人處獲得賠償，否則受害人即獲得雙份賠償，即賠償義務人只賠償尚未報銷部分的醫療費。

第二種意見認為：賠償權利人的社會保險和人身損害賠償分屬不同的法律關系受害人雖然已從社會保險機構獲得部分醫療費用，但不妨礙其基于人身損害賠償關系獲得賠償。

我們認為，社會保險制度是對受害人的一種基本社會保障，沒有分散侵權人侵權責任的功能。第三人的侵權責任不能因為受害人獲得社會保險的給付而減輕或者免除。

根據《社會保險法》第三十條的規定:“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:……(二)應當由第三人負擔的;……醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”如果社會保險管理機構向受害人先行墊付了部分醫療費的，其有權向侵權人追償。

典型案例

二審：云南省迪慶藏族自治州中級人民法院（2019）云34民終65號

再審：云南省高級人民法院（2020）云民申691號

【裁判要旨】

根據《中華人民共和國社會保險法》的相關規定，由第三人負擔的醫療費本就不應納入基本醫療保險基金支付的范圍。在第三人不支付或者無法確定第三人的，基本醫療保險基金在支付后獲得追償權。案涉部分醫療費雖已由醫保報銷，但實際侵權人的侵權責任并不因此而減輕或免除，保險公司仍應在承保的保險范圍內向受害人賠付醫療費。

云南省高級人民法院

民 事 裁 定 書

（2020）云民申691號

再審申請人(一審被告、二審上訴人）：中國大地財產保險股份有限公司昆明市盤龍支公司

被申請人（一審原告、二審被上訴人）：格瑪某木

被申請人（一審原告、二審被上訴人）：和某明

再審申請人中國大地財產保險股份有限公司昆明市盤龍支公司因與被申請人格瑪某木、和某明機動車交通事故責任糾紛一案，不服云南省迪慶藏族自治州中級人民法院（2019）云34民終65號民事判決，向本院申請再審。本院依法組成合議庭進行了審查，現已審查終結。

大地財保盤龍支公司申請再審。理由如下：1、被申請人格瑪某木不能因侵權行為而從保險中獲利，其所能獲得的賠償只能以其實際損失為限，應遵循損失補償原則。被申請人格瑪某木因交通事故兩次住院治療，其主張交通事故侵權損害賠償全部醫療費93842.82元，但第二次住院醫療費29119.6元已由醫保統籌及建檔立卡報銷26204.64元，其醫療費的實際損失是64723.22元。《社會保險法》第三十條第（二）款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”

依此規定，在第三人侵權的情形下，基本醫療保險基金在發揮其救助功能之后，即取得了向侵權人的追償權。但本案未通知醫保部門參加訴訟，可能有損公共利益。同時，《侵權責任法》和《保險法》均以損失填補為原則，需要填補損失的程度將視實際損失大小而定，無損失則不填補。結合本案的案件事實，若賠償數額高于實際損失，與損害賠償的填補功能相悖，違反了“任何人不能從侵害行為中獲利”的原則。

云南省高級人民法院經審查認為：本案爭議焦點為醫保已經報銷的醫療費是否應從總醫療費中予以扣除的問題。

和某明的侵權行為給格瑪某木的人身造成損害，應承擔向格瑪某木賠償醫療費、護理費等各項賠償款的義務。大地財保盤龍支公司作為和某明所駕車輛承保機動車交通事故責任強制保險和商業第三者責任保險的保險公司，應由其在承保保險范圍內予以賠償。《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”由第三人負擔的醫療費本就不應納入基本醫療保險基金支付的范圍。

在第三人不支付或者無法確定第三人的，基本醫療保險基金在支付后獲得追償權。本案中部分醫療費雖已由醫保報銷，但實際侵權人的侵權責任并不因此而減輕或免除。大地財保盤龍支公司仍應在承保的保險范圍內向受害人賠付醫療費。再審申請人關于此問題的申請再審理由不能成立。

綜上，大地財保盤龍支公司的再審申請不符合《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條規定的情形。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零四條第一款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百九十五條第二款規定,裁定如下：

駁回中國大地財產保險股份有限公司昆明市盤龍支公司的再審申請。